MODULO DI ADESIONE AL GRUPPO

GRUPPO ITALIANO SINDROME DI GOLDENHAR

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DICHIARO

di appartenere al Gruppo Italiano Sindrome di Goldenhar e di condividerne gli intenti.

Ai sensi della Legge n. 675/96 e legge 196/2003 sul trattamento dei dati personali esprime il proprio consenso che il proprio nominativo venga inoltrato ad altre
persone interessate alla patologia appartenenti o non al Gruppo suddetto.