DECLARE

de faire partie du Groupe Italien Syndrome de Goldenhar et d’en partager les buts.

Aux termes de la Loi italienne n. 657/96et n.196/2003 concernant le traitement des données personnelles, il / elle exprime son consentement afin que son nom soit transmis à d’autres personnes concernées à la pathologie, faisantes partie ou non du susdit Groupe.